[꿈이룸재능장학금 장학생 신청서]

장학생 신청 정보
학생 정보	이름		성별		생년월일	YYYY-MM-DD
	학교				학년	___세(학년)
	전화번호	학생			보호자
	주소
기관 정보
사례 기관	기관명		설립일		대표자
	고유번호				기관번호
	주소	(00000)
담당자 정보	담당자	OOO(직위)	직통번호 휴대전화	- -개인	E-mail	*상시 확인하는 이메일 (업무 공유, 안내를 위함)
아동 생활환경
가정형태	1. 일반( ) 2. 조손( ) 3. 다문화( ) 4. 한부모( ) 5. 시설( ) 6. 기타( ) *해당 사항에 √ 표시해 주세요.
가족사항	관계	성명	생년월일	동거여부	근로여부	건강상태		비고(기타)
경제상황	주거상황	1. 자가( ) 2.전세( 만원) 3.자가( ) 4.월세(보__월__) 5.무료( ) 6.기타( ) *해당 사항에 √ 표시 또는 금액을 입력해 주세요.
	가계 소득	가계 총소득(월)	자가소득____________만원		부채		___________만원 / 무( )
	정부 지원	1. 기초생활수급( ) 2. 차상위 3. 중위소득100%이하( ) 4. 기타 ( ) *해당 사항에 √ 표시 또는 내용을 입력해 주세요.
	외부 지원	지원종류(생활비, 교육비 등), 단체명( ), 지원금:(_____만원 / 월) (정부지원 외 복지기관, 종교시설, 단체 등 지원 받는 지원금 내용 모두 기재)

상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 다를 시 선정이 취소됨에 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 학생을 꿈이룸재능장학금 장학생으로 신청합니다.

2021년  월  일

신청기관 대표          (인) / 사례관리자          (인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

*붙임 1~7 필수 제출 / 붙임2 생략가능

붙임 1. 장학생 신청서

장학생 신청서
아동정보	아동명					<사진> *jpg/png 파일 얼굴 확인이 가능한 사진
	학업성적	예) 2020년도 1학기 평균 2등급 or 학급, 전교 등수
	재능분야	없을 시 미기재 (성적 우수 시 학업으로 기재)		장래희망
사례관리 계획	주기	연 회		방법	유선 ( 회), 온라인 ( 회), 면담 ( 회)
가정상황 및 아동 성향		(아동의 가정상황, 주 양육자, 경제적 상황, 아동 성향 등을 기술)
장학금 활용계획		(장학금 사용계획에 대해서 자세히 기술)
수상경력		(수상에 관한 목록을 작성) *수상 증명이 가능한 수상실적 증명서, 상장 사본 등의 증빙자료가 있다면 첨부 (붙임 3)
		주최기관	대회명/수상내용				일시
			없을 시 미기재

추천서 (기관 담당자 작성)
학업 및 꿈, 진로 계획서 (장학생 작성)
2021년 월 일 장학생 : (인 혹은 서명) 담당자 : (인 혹은 서명)

붙임 2. 재능 관련 증빙자료 (자격증, 수상경력, 관련 사진 등)

붙임 3. 개인정보 수집‧이용 제 3자 제공 및 초상권 활용 동의 (학생용)

개인정보 수집‧이용 제 3자 제공 및 초상권 활용 동의서 (V표 체크)

사회복지법인 아이들과미래재단은 「개인정보보호법」제 15조, 17조, 18조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의 절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다. 소중한 개인정보를 안전하게 관리하기 위하여 최선을 다하겠습니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용

- 개인정보 수집ㆍ이용 목적: 장학생 본인확인, 선정 이후 장학금 지원 및 사업 운영, 재단 내 유사 사업 안내

- 수집항목: 이름, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 전화번호, 휴대전화, 주소, 주거사항, 정부지원여부, 소득상황, 부채, 외부지원, 학업성적, 재능분야, 장래희망, 사진

- 이용기간: 2022년 2월~2023년 3월

- 보유기간: 2022년 2월~2025년 6월

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

※ 동의 거부권리 안내: 귀하는 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 사업 참여대상에서 제한될 수 있습니다.

동의함

동의하지않음

* 참여대상이 만 14세 미만 아동일 경우 부모 대리 서명

아 동 명		생년월일
보호자명		관계		(서명)

2. 초상권 활용

초상권 활용 목적: 지원사업 참여 활동 중 온/오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물과 관련한 그 저작물 사용

※ 동의 거부권리 안내: 귀하는 본 초상권 활용에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 초상권 활용에 동의합니다.

동의함

동의하지않음

아 동 명		생년월일
보호자명		관계		(서명)

* 참여대상이 만 14세 미만 아동일 경우 부모 대리 서명

※ 정보주체의 권리 의무 및 행사방법

정보주체는 사회복지법인 아이들과미래재단에 대해 다음 각 호의 개인정보 보호 관련 권리를 행사할 수 있습니다.

개인정보 열람요구

2. 오류 등이 있을 경우 정정요구

3.삭제요구

4.처리정지 요구

붙임 4. 개인정보 수집‧이용 제 3자 제공 동의 (기관담당자용)

개인정보 수집‧이용 동의서 (V표 체크)

사회복지법인 아이들과미래재단은 「개인정보보호법」제 15조, 17조, 18조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다. 소중한 개인정보를 안전하게 관리하기 위하여 최선을 다하겠습니다.

개인정보 수집ㆍ이용

- 개인정보 수집ㆍ이용 목적: 전반적인 사업 운영 및 재단 내 유사 사업 안내

- 수집항목: 이름, 직통번호, 전화번호, 이메일주소

- 이용기간: 2022년 2월~2023년 3월

- 보유기간: 2022년 2월~2025년 6월

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

동의함

동의하지않음

담당자명		소속/직책		(서명)

* 귀하는 본 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 수 있으며, 이러할 경우 선정에 제한될 수 있습니다.

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오류 등이 있을 경우 정정요구

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붙임 5. 촬영 허락 및 초상권 활용 동의서

촬영 허락 및 초상권 활용 동의서

본인 및 법정대리인은 본인이 사회복지법인 아이들과미래재단(이하 재단이라 함)에서 진행하는 꿈이룸재능장학금(이하 본 사업이라 함)의 참여자로서 본 사업을 기록 및 홍보하기 위한 촬영, 언론 취재 등을 허락하고 본인이 소유한 초상권을 재단이 활용 하는 것에 동의합니다.

1. 본인 및 법정대리인은 본 사업을 기록하고 홍보하기 위한 촬영(촬영은 방송, 녹화, 녹음 및 기타 매체를 의미함)을 허락하고, 촬영의 결과물 및 이와 관련된 저작권(2차적 저작물 및 편집저작물 작성권 포함)이 재단에 귀속됨을 인정합니다.

2. 본인 및 법정대리인은 본인의 초상권을 본 사업을 기록하고 홍보하기 위한 목적으로 재단 및 재단이 허락한 제3자(대중매체 등)가 활용할 수 있도록 허락합니다.

3. 본인 및 법정대리인은 재단의 촬영 결과물을 촬영, 변형, 수정하는 등 2차적 저작물을 제작, 편집, 출판, 전송, 배포, 방송, 복제, 캠페인 등을 진행함에 있어 본인의 초상권 및 기타 유사한 권리가 침해되었다는 이유로 재단에게 이의 또는 소를 제기하지 않기로 약속합니다.

4. 재단은 본 사업의 참여자 초상권을 활용할 경우 사전에 미리 연락할 것을 약속합니다.

2021년     월     일

본인 성 명:             (인)

(*만 14세 미만 아동의 경우) 법정대리인 성 명:             (인)

붙임 6. 증빙서류

* 국민기초생활수급자 (생계,의료,주거,교육) 증명서, 차상위계층 증명서, 한부모가족증명서 등 1부

* 위 내용 미 해당 시, 건강보험납부 확인서 1부 (*세대내 건강보험 가입자 전체/*장기요양보험료 포함)

붙임 7. 기관고유번호증